Le suivi des parcours complexes
La gestion de cas complexe
La gestion de cas complexe est un service dédié aux personnes âgées en situation difficile.
Certains accompagnements nécessitent un suivi de longue durée intensif. Selon des critères définis nationalement, certains usagers sont suivis par un gestionnaire de cas. Ainsi ils disposent d’un soutien intensif et personnalisé afin d’améliorer leur quotidien et de favoriser leur maintien à domicile.
Ce service est destiné aux personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie mais également aux personnes de moins de 60 ans atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée.
Le coordinateur en gérontologie ( Gestionnaire de cas )
Le gestionnaire de cas est un professionnel dédié, ayant suivi une formation spécifique sanctionné par un Diplôme Inter-Universitaire de » Gestionnaire de cas « .
D’horizons différentes, les gestionnaires de cas peuvent avoir comme formation initiale celle d’infirmier, d’éducateur spécialisé, de psychologue, d’assistant des services sociaux. Cette pluralité des origines professionnelles permet aux équipes MAIA de disposer d’une palette variée de compétences et de visions.
Cette richesse est un véritable atout pour croiser les regards lors d’analyse de certaines situations.
Son travail consiste à établir une évaluation multi-dimensionnelle d’une situation et d’en dégager un plan d’action adapté.
Cette évaluation s’organise autour d’échanges téléphoniques et physiques avec l’usager, sa famille, et les professionnels gravitant autour de lui ( médecin traitant, assistant social, auxiliaire de vie, aide ménagère…) . Cela permet de dégager les problématiques et d’établir un Plan de service individualisé.
Comment intégrer un usager en gestion de cas complexe
Seul un professionnel peut orienter et faire une demande en gestion de cas complexe. Cette demande se fait via un formulaire disponible sur le site internet. La situation de l’usager doit correspondre aux critères établis nationalement, qui sont :
Une situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison de :
1) Problèmes d’autonomie fonctionnelle (AVQ et/ou AIVQ))
ET problèmes relevant du champ médical
ET de problèmes d’autonomie décisionnelle
2) D’aides et de soins insuffisants ou inadaptés
3) Pas d’entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner dans la durée les réponses aux besoins. Présence d’un aidant mais épuisé.
Après passage en commission d’inclusion, si la situation de l’usager correspond aux critères d’inclusion, un gestionnaire de cas débutera la prise en charge. En cas de non-inclusion, une proposition d’orientation vous sera faites.
La fin de l’accompagnement
L’accompagnement par un gestionnaire de cas dure en moyenne deux à trois ans. Son arrêt se justifie par :
- l’entrée en EHPAD,
- le départ du département de l’usager,
- le refus répété des actions mises en place,
- le décès,
- l’arrivée d’un aidant en mesure de coordonner le parcours de l’usager,
La file active de chaque gestionnaire de cas ne peut excéder 40 bénéficiaires.